罗仲秋医生的科普号

治疗前 患者夏XX，男，70岁，因＆ldquo;左侧肢体僵硬渐加重伴抖动13年，右上肢抖动3年＆rdquo;入院。 现病史 患者于13年前无明显诱因下出现左手僵硬，不灵活，初未重视未就诊。症状渐进性加重，范围扩展至左上肢、左下肢，并出现左手不自主抖动。休息时明显，伴左下肢僵硬。患者先后就诊于当地医院、华山医院等，被诊断为帕金森病，予以口服美多芭、森福罗（LED=375mg），用药后症状有所缓解。3年前患者出现右手、下颌不自主抖动，左侧肢体僵硬加重致自主翻身困难，行走始动困难，慌张步态，转弯缓慢、困难并容易跌倒。将药物加量后（LED=675mg）症状缓解，但随病情进展症状再次加重，调整药物剂量并加用息宁及金刚烷胺（晨：美多芭1/2片，息宁1/2片，午、晚 息宁各1片，睡前 息宁1/2片，森福罗 0.25mg Bid，金刚烷胺 100mg Bid。LED=800mg）。患者不自主抖动及行走困难症状明显改善，但药效持续时间较前有明显缩短，影响日常生活，为求进一步治疗来院。门诊以＆ldquo;帕金森病＆rdquo;收入院。 患者入院以来精神可，饮食、睡眠差，排尿困难。便秘。 既往史 既往50年前行阑尾切除术，30余年前行双侧扁桃体切除术，具体不详。术后恢复可，余无特殊。有化工厂工作史20余年，从事燃料类化工产品工作。 查体 神志清楚，精神、认知正常，步入病房，查体合作，双侧巴氏征（L-,R-）。 药物开期，躯干前倾，面具面容，语音单调，言语欠流利，轻度语颤。偶可在其它肢体活动中诱发出左上肢静止性震颤，左肢肌张力齿轮样增高。行走慌张步态，转弯缓慢。后拉试验（+）。 药物关期，躯干前倾，面具面容，语音单调，言语欠流利，轻度语颤。可见双上肢、右下肢及下颌静止性震颤，以左上肢为著。左肢肌张力齿轮样增高，左踇趾背屈，余4趾跖屈畸形。行走始动困难，慌张步态，转弯缓慢、困难易跌倒。后拉试验（+）。 诊断 根据MDS最新诊断标准，诊断为：原发性帕金森病（药物开期：H＆Y 3期）。 术前评估 认知正常、中度焦虑、轻度抑郁 患者左旋多巴冲击试验，由39分改善为16分，改善率58.9% 治疗中 以双侧STN核为靶点，局麻MER记录下植入电极。 治疗后 治疗后30天 ▪术后1个月进行脑起搏器开机。 程控参数： 2-右侧STN C+ ，60us，130Hz，电压 1.5V 6-左侧STN C+，60us，130Hz，电压 1.0V ▪术后改善 患者术后服药减少，LED=675mg。开机后，LED减至600mg。 肢体震颤症状消失，夜间翻身明显改善，左下肢僵直痉挛症状改善，开期时间明显延长，超过手术预期。 ▪术后状态 评论 帕金森病是一种对运动、步态等运动能力造成严重影响的神经系统退行性疾病，药物治疗及手术治疗为帕金森病两种主要治疗方式。＆amp;amp;nbsp; 根据H＆amp;amp;amp;Y分期，该患者已进入帕金森病晚期，药物剂量显著增加。术后微毁损效应的存在，患者药物剂量有所降低，经开机后患者LED剂量进一步降低。震颤症状控制较理想，夜间中轴症状也有所改善。

之前科普过帕金森病的全程管理之后，有帕友跟我说：“你说帕金森病要早诊断、早治疗。可是服用美多巴之类的药物会加速帕金森病的进展，你早诊断、早治疗有什么意义啊？”其实这也是很多帕友，特别是新诊断帕金森病的帕友经常感到疑惑的问题：到底补充左旋多巴制剂会不会加速帕金森病的进展？ 对于这个问题，其实答案是很明确的，那就是左旋多巴制剂不会加速帕金森病的进展。下面咱们就来好好聊一聊这个话题。 先说关于左旋多巴加速帕金森病进展的问题是怎么出现的。在上世纪80~90年代，有的学者开始考虑神经递质的神经毒性问题。谷氨酸（味精）的毒性话题也正是在那个时期开始喧嚣日上。1993年的时候，西班牙学者Maria Angeles Mena等在NeuroReport上发表了关于左旋多巴对培养中的鼠胚胎中脑神经细胞有神经毒性作用的文章，发现培养时加200umol/L的左旋多巴可导致神经细胞死亡。这一毒性作用可用抗坏血酸（维生素C）阻断。到了1996年，日本东京大学的Neng-Neng Cheng等学者报道不同浓度（30-300umol/L）的左旋多巴和多巴胺都增加培养的纹状体神经细胞的死亡。但浓度越高，死亡的比例越高。而且对于老化的培养时间长（10天）的神经细胞，左旋多巴导致的神经细胞死亡无法被维生素C阻断。 至此，我想各位应该明白了，脱离浓度来说左旋多巴的毒性就是一个伪命题。那么咱们服用美多巴后药物浓度能够达到多少呢？我也找到了一些研究的数据，服用200mg左旋多巴制剂（美多巴1片，通常说的250mg中有50mg是苄丝肼）血浆左旋多巴最高浓度（峰浓度）只有18umol/L左右。而通常脑组织里这种需要转运的分子（如葡萄糖之类的），透过血脑屏障的比例只有三分之一，最高也就只有6umol/L左右。就算是百分之百自由透过，可能达到的最高浓度也不超过20umol/L，远低于研究中的最低浓度。因此各位服用左旋多巴制剂的帕友大可不必担心。 此外，还有大样本量的患者长期（20多年）实验数据也证实了，左旋多巴制剂不会加速帕金森病的进展、缩短患者寿命。因此，2006年美国神经病学会的循证回顾已经指出：左旋多巴不会加速疾病的进展。 有的患者会说：“为什么我吃左旋多巴很快就需要加量了，而他们别人十来年没有加过量呢？”对于这个问题，其它很好解释，因为不同的患者多巴胺能神经细胞死亡的速度是不相同的。如果死亡速度很慢，患者就可能很长时间不需要增加药量。但如果神经细胞死亡速度很快，患者脑组织内多巴胺浓度就会降低得很快，可能很快就需要加量。 罗仲秋

随着全球新冠疫情的演变和国家新冠疫苗研发、布署的进展，绝大多数地市都已经全面推开老龄人群的新冠疫苗接种服务。而帕金森病患者基本上都是老年患者，本身是新冠的高危、高易感风险人群，接种的必要性显而易见，因此经常有老帕友打电话、发微信咨询帕金森病患者到底能不能接种新冠疫苗的事宜。 不知是不是有的接种单位的接种说明说得不太严谨，提出了“癫痫和其他严重神经系统疾病”的字样，导致不少帕友很困惑：“帕金森病到底算不算严重神经系统疾病？”“我的帕金森病已经十几年了，病情已经很严重了，算不算这个其他严重神经系统疾病？是不是不能打新冠疫苗？” 好在现在国家卫健委已经正式公布了“新冠病毒疫苗接种技术指南”。对于这个问题接种的禁忌问题，指南上已经有明确的说法。 首先是对于60岁以上人群，为感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。目前，4个附条件批准上市的新冠病毒疫苗Ⅲ期临床试验研究纳入该人群的数量有限，暂无疫苗对该人群的保护效力数据。但Ⅰ/Ⅱ期临床研究数据显示，该人群疫苗接种安全性良好，与18-59岁人群相比，接种后中和抗体滴度略低，但中和抗体阳转率相似，提示疫苗对60岁以上人群也会产生一定的保护作用，建议接种。? 其次，对于接种的禁忌也提到了，除了上述的说法之外，通常的疫苗接种禁忌包括：对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；妊娠期妇女。 对于这个禁忌问题的解读分两方面：一个是癫痫，是特别是未控制的癫痫。其次列举的其他几种严重神经系统疾病都是严重的神经免疫性疾病。这类神经免疫性疾病的接种禁忌应该和疫苗接种后会激发机体的免疫应答反应、可能加重这类神经免疫性疾病有关。虽然我们并不能完全肯定前面的“未控制的......”几个字是不是也同样对这几种神经系统疾病起着限定作用，但我们可以肯定的是帕金森病并不是神经免疫性疾病，应该不属此类接种禁忌之列。 那是不是说帕金森病患者接种疫苗就是绝对安全的呢？还是需要回到再上面关于接种人群的那段话。现在新冠疫苗的研究并不太完善，并没有专门针对帕金森病患者接种的安全性进行评估，但也没有数据表明帕金森病患者接种后发生副作用的机率比别人高。 综上所述，帕金森病患者如果没有别的禁忌应该还是接种新冠疫苗为宜，并没有证据表明帕金森病患者接种新冠疫苗后比别人发生副反应的可能性更高。

——关于帕金森病你需要知道的知识（一）前段时间到老年基金会去推介帕金森病患者帮扶工作的时候，听见有基金会的同事在回应“哦，帕金森病啊，我知道，就是那个手抖的毛病……”，今天咱们就从帕金森病诊前的自我认识说起吧。 目前国内的帕金森病诊断标准基本上都是基于MDS（国际运动障碍学会）的帕金森病诊断标准，该标准把帕金森病的诊断分为了两个步骤：首先是帕金森综合征，然后在排除了一系列其它致病原因之后才诊断帕金森病。统计表明，帕金森综合征患者中80%以上是帕金森病。在一般民众眼中，帕金森和帕金森综合征基本上就是同一个概念了，只是从专业的角度上来看帕金森病的确在其中占了绝大多数。因此首先需要大家了解帕金森综合征和帕金森病是有一定区别的。 帕金森综合征的诊断主要还是一个临床表现的诊断。帕金森综合征患者的临床症状通常可分为运动症状和非运动症状。运动症状主要是和运动有关的表现，包括运动迟缓、震颤、肌强直、运动并发症。非运动症状通常是与运动无直接关联的精神、睡眠、感觉、自主神经系统等方面的障碍症状。而帕金森综合征的诊断都是在运动迟缓的基础上，合并有静止性震颤或肌强直就可以考虑帕金森综合征的诊断。 所以就这个标准而言，“帕金森就是手抖的毛病”这话也对，但也不全对。手抖只是震颤的一种表现而已。震颤本身有好多种类型，除了静止性的，还有意向性的、劳力性的、姿势性的等等，因此单纯手抖，加上运动迟缓并不足以确定所有的这类患者都是诊断为帕金森综合征，有的病人也许是甲状腺功能亢进，有的也许是肝性脑病，有的还可能是别的疾病……总而言之，手抖的患者还需要经过神经科医生仔细的检查才能明确是不是帕金森。 也许有人会想，“我手不抖就不是帕金森呗”。这种想法是错误的。刚才也说了，诊断帕金森综合征还有一种是运动迟缓+肌强直。肌强直的说法有点专业，患者自己的描述通常是说“手伸不开”、“脚迈不开步”、“睡觉自己翻身困难”等等。 因此，搞帕金森病及运动障碍疾病的专家们总结了一个简单的自评筛查量表，如果有其中的4点以上（包括4点）就应该考虑自己有没有患帕金森综合征的可能，需要到医院神经科进行进一步的检查诊治。量表主要包括下面11点： 1、最近手部精细活动慢或者困难 2、写字越写越小或其它改变 3、动作变慢或僵硬 4、行走越来越驼背 5、走路摆臂不如从前 6、站立姿势起步困难或走路时不容易突然停止 7、身体某个部位不自主抖动，如手、臂、腿、头 8、表情减少或不自主流涎 9、讲话声音变小或音调单一 10、转身平衡不好，易摔倒或变慢 11、坐下后起立困难 关于这个量表，如果只是其中的一两点符合，并不必太担心是帕金森的问题，因为还有可能是别的因素导致的。当然其中有条件的患者还是可以到神经科就诊来排除一下。 总而言之一句话需要大家记住：手不抖的也可能是得了帕金森病。有疑惑的看官可以用上面的自评筛查量表先对号入座测一下，如果真有问题一定记得来帕金森门诊仔细看看。 罗仲秋 2021.1

——关于帕金森病你需要知道的知识（六）之前一直在说帕金森病患者出现了运动并发症等情况后可以做DBS手术延长用药蜜月期，也许有人会问了：“帕金森病除了DBS之外还有别的手术治疗方法吗？”是个，其实帕金森病患者还有别的几种手术治疗方法。一般来说，帕金森病的手术治疗方法可以分为四大类。一类是持续性补充左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂的微泵手术。二是脑深部核团毁损术。第三类是DBS神经调控治疗。第四类是神经干细胞或基因修饰细胞移植术。 先说说持续性补充左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂的微泵手术。有的中晚期患者，我们能够明显看得见患者的症状波动受服药节律影响较大，无法通过药物滴定获得最佳效果同时避免运动并发症。这时候，持续性地维持患者的左巴水平或机体对多巴胺的敏感性就能够很大程度避免这种情况。现在的罗替高汀透皮贴就是基于这一原理。但机体对于药物的敏感性和透皮给药对局部皮肤的刺激性，以及现有的医保政策等问题导致这一方法用途有限。国外已经有成熟的可商业应用的技术和设备，通过程控泵持续在空肠内给予微量左旋多巴类制剂（一般是卡-左双多巴）凝胶或皮下注射阿朴吗啡激动多巴胺受体，能够让患者获得较为满意的疗效。不过据我所知，这类设备并没有获得国家CFDA的批准，实为一大憾事。 第二类脑深部核团毁损术实际已经在多年前曾经获得广泛应用。其准确性有保证，价格便宜，在30~40年前曾被广泛开展。DBS术实际也是在这一过程中获得启发而诞生。但其不可逆性是最大的缺点，一旦有误差，造成的后果无法消除。而且前面的介绍说过，帕金森病是会不断进展的，很可能现在我把这个靶点核团毁损掉了，症状好了，后面别的症状出现了需要再毁损掉其它核团才能有效。如此一来就可能造成严重的副作用，因此近年来这一手术方法应用日渐减少。不过近年以色列科学家发明了不用装头架，完全无创伤的超声聚焦毁损术，通过特殊的温度敏感性核磁成像，可以先验证靶点准确与否，确认该靶点是否能够有效控制症状，最后再完成毁损术。目前这一设备被称为“磁波刀”，已经在申请国内CFDA的应用准入。 第三类就是已经被很多专家推荐过的DBS脑深部电刺激的神经调控手术，之前我们也科普过好几个章节，感兴趣的看官可以看看我们其它几篇相关的科普文章。 其实第四类才是我个人认为最有希望的手术根治方法。毕竟帕金森病的根本病因是多巴胺能神经元的凋亡，精确补充这种细胞或通过基因修饰等方法让别的细胞具备其功能甚至让这种细胞重生能够根治这一疾病。但目前如何让这些细胞形成正确的上下级神经细胞间的联系（正确形成突触），并保证这种联系和原有的联系具有相同的控制精度，目前还没有成熟的理论和基础研究成果，因此这个手术方法可能还有很长的路要走，广大的病友可能还需要等待多年。如何在等待过程中获得较高的生活质量，对于经济能力较好的病友来说，可能DBS手术是能够获得长期高质量生活的一个比较好的选择。

关于帕金森病你需要知道的知识（四）上回说到帕金森病在病程中可以选择DBS手术延长用药的蜜月期。但从现在国内的统计来看，选择手术治疗的患者远不到国外8%的水平的一半。这种差异很大程度上是有费用高的原因。毕竟这个手术目前虽然已经因为设备国产化便宜了不少，但最便宜也得十多万，多数病人花费在二十多万。不过，临床上更多的原因是对帕金森病DBS手术的顾虑。 一般说来，患者对手术的顾虑主要来自于两个方面：一是手术并发症的发生，也就是经常能从病友群里听到的“谁谁谁做了手术，说话（走路……）不行了”。另一方面则是手术效果达不到预期。关于手术效果问题，留待下次再说，这次先说说手术并发症的问题。 可能很多朋友会说：“你说得那么简单，在脑子里动手术，想想就可怕……”。是的，在这个问题上，的确是存在一定的发生并发症风险的。通常来说，DBS手术的并发症又可以分为三类：一类是与手术操作相关的并发症，一类是与使用的设备相关的并发症，还有一类是与调控相关的并发症。大多数患者对于第一类并发症比较关心。咱们今天就来说说这个类型的并发症吧。 首先需要说明的是DBS手术总体而言安全性是非常好的，仅仅是在颅骨上钻一到两个直径14mm的孔以便植入电极。手术通常会有三到四个切口，额部靠近头顶的位置一到两个切口植入和固定电极，耳后上方一个切口连接、固定导线，锁骨下方或腋前线处切口放置刺激器（就是像心脏起搏器那个电池，学名IPG），通常还会有4个手术时固定头架的钉孔术后很快就能长好。最常见的症状是头痛和伤口部位麻、木、疼痛。 但毕竟这是一个在脑子上动的手术，除了任何手术都必然存在的麻醉意外之外，脑出血可能是这个手术最需要重视的并发症。从诸多进行DBS手术的中心统计的结果来看，这一并发症的发生率多在1%左右，一般不超过2%，以前有单位报道发生率达到5%以上，但随着2005年美国UCLA神经外科的文献指出没有高血压病史的患者行此手术的脑出血并发症只有0.91%，而有高血压病史的患者出血风险增高10倍以上，在随后的多个指南和专家共识中大家都对患者术中的血压进行了更严格的管理，近年来这一并发症的发生率得以保持在很低水平。 此外还有一个好消息是：从多个中心的统计结果来看，虽然脑出血并发症时有发生，但其中仅有个别病例发生了严重后果，需要再次手术清除血肿，造成了神经功能缺损。这是因为路径选择上的优化，影响语言、运动和感觉的可能性极小，绝大多数发生脑出血的患者仅有少量血肿，保守治疗就可以吸收，不产生任何神经功能缺损。 除此之外，还有一个相对较多的并发症就是感染。这个问题始终伴随着所有的手术操作。事实证明DBS手术发生感染的机率并不高于其它颅脑手术，除了术中要注意严格无菌操作外，有文献表明，患者自身多汗等症状也是导致发生感染的重要因素。 除了这些常见的并发症之外，也许有人会问：“植入的电极始终是个异物，发生排斥反应怎么办？”对于这个问题，事实上用不着担心，现有的材料相容性非常好，而且也有学者对于DBS术后患者在其生命的尽头进行了手术部位的病理检查，结果表明部分长期工作后的电极周围有炎性浸润，但并无胶质增生，没有异常坏死等问题。 当然，DBS手术的并发症并不仅局限于以上我说的这几点。笔者在UCLA学习DBS期间就碰到过同一位患者两次发生术中空气栓塞，经过对症治疗，患者同样顺利完成了手术，效果良好。 罗仲秋 2021.2

关于帕金森病你需要知道的知识（五）经常有患者问：“为什么有的病友做了DBS手术效果并不好呢？”。其实这个问题是多个方面的因素决定的。 首先第一个因素就是诊断问题。对于专业的医生来说，帕金森病和帕金森综合征是不完全相同的概念，但对于普通大众而言，经常分不清这二者的区别。简单来说，帕金森综合征是一个大的概念，只要符合“抖”“僵”“慢”三者之二的都可以套上帕金森综合征的名字。帕金森综合征里面最大部分，约占80%左右是原发性的帕金森病，业内一般说的帕金森病就是这个部分。但帕金森综合征这个大概念里面还有一些是需要排除在原发性帕金森病之外的，有的是遗传性的比如Wilson病或Huntington病，还有一大块是继发于外伤、中毒、药物、脑血管病等等因素的继发性病变，此外还有部分就是通常说的叠加在多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）、路易体痴呆（LBD）等疾病中表现来的帕金森叠加综合征。DBS对于原发性帕金森病的治疗效果总体来说是不错的，但对于帕金森综合征中其它的情况，往往由于原发状况的存在和进展，导致这些患者做了DBS手术效果不会太理想或者有效的时间不尽如人意。 其次的问题就是对于手术的期望值。之前讲过，DBS手术并不能实现让患者完全摆脱补充多巴补充制剂或多巴胺受体激动剂。因为它只是通过微弱的电流刺激来抑制脑深部核团因胆碱能递质和多巴胺能递质失衡而产生的异常放电，并不能弥补二者之间的缺口。因此对于有的症状，特别是与肌张力调节环路之外的多巴胺递质水平相关症状效果不会太理想。 第三方面的原因就是很多医生都经常说到的手术精度问题。现在因为影像技术的进展，STN核能够实现完全可视化，而且STN核可以调控调节的症状体征比较全面，减少用药量的效果比较明显，因此很多单位都开展的以STN核为靶点的DBS手术。但这个核团在穿刺的方向上一般只有3~4mm长度，周围围绕着的都是非常重要的结构。要想效果好需要把手术的精度控制在0.3~0.5mm。往不同的方向有较大偏差，就会出现不同的表现，如语言问题、感觉问题、视野问题等等。 除了以上这些问题之外，还有非常重要的一点，就是对于少数患者，影像，或者说解剖结构和功能并不是百分之百重合的。通常我们说脑子里某个解剖结构的功能都是基于统计的，95%以上的人这个解剖结构是负责这个功能，就认为二者是相关的。但脑的功能在婴幼儿时期是可以重塑的，就像偶尔有的患者做功能核磁和术中唤醒发现控制他肢体运动的脑回不在对侧中央前回一样，脑深部核团的功能也同样存在这种可能性，因此术中对于靶点附近的电生理信号分析和记录是非常必要的，它有助于发现这些少见的不符合的情况，减少术后效果不理想情况的发生。

关于帕金森病你需要知道的知识（七）DBS术后一般不是立刻开机程控。通常需要等2周到4周再开机程控。那么DBS术后程控需要做哪些准备呢？今天咱们就来说说。 DBS术后首次开机程控和后期的程控不完全一样，相对更全面更复杂一些。后期程控调整比首次开机可以少一些步骤，整个过程大同小异。咱们就从复杂的首次开机程控说起。 程控前一般我们建议患者把程控之前那次左旋多巴补充制剂暂缓或延后到程控之后。程控时还需要带好自己植入的DBS设备的相关记录、程控手册和硬件设备。设备相关记录主要是关于设备型号、植入位置、手术日期及术者等相关信息，如果有DBS手术时的植入参数和MER记录更佳。程控手册一般是在首次开机程控时开始填写，主要是开机日期、设备相关自检信息、各触点阻抗等情况。硬件设备主要是患者自控组件，如果患者或家属觉得充电设备有问题也可一并带上。 首次开机程控需要先记录患者用药情况、震颤情况、各关节肌张力情况、异动或开关现象等运动并发症情况以及其它如平衡、步态、中轴症状、RBD症状、精神心理状况等。记录下基线情况后，开机，记录各触点阻抗。然后根据DBS植入的计划和MER记录以及术后复查影像融合情况，先从症状体征明显侧的对侧开始，记录各触点位置，用高频刺激，从最低电压开始，每次升高电压0.2mV，记录以上症状及体征变化情况，特别是出现新的症状，如语言改变、视力视野变化等，至出现显著异动或副反应，停止继续升高电压，将该触点电压降到最低，再关掉该触点。 记录下所有触点的电压程控情况后，选择最佳的触点，按最低起效电压，开始程控。一般这个过程需要让患者先适应几分钟，如果没有不适，可以让患者服用左旋多巴补充制剂，待患者进入开状态，观察患者有无异动或其它不适，如有不适，进行触点位置或刺激频率、脉宽的调整，直到患者达到感觉有效，且避免新出现异动等并发症的状态。这样患者的开机程控就基本结束了。 在患者离开前需要详细记录程控的参数，包括模式、触点等，设置好患者自控设备的相关参数，辅导患者及家属使用并调节部分参数。剩下的就是让患者进行长期适应，待下次程控调整。 后期的患者程控也是基本参照这一模式，只是不必再进行所有触点的逐一尝试，可根据患者症状和体征，调整相关的参数。 其实有一个非常重要的问题需要告知患者及家属：程控和患者用药滴定一样，最好有详细的帕金森日记，记录每天每次的服药时间、药物及剂量、开关时间、运动及运动并发症情况和其它情况，这样进行的程控效果会更好。 最后需要再强调的就是：DBS术后程控也是一门非常专业的学问，需要细致的查体和精细的调节调整，希望上述的DBS术后程控需要做好的准备工作能够帮助大家获得更高的生活质量，更好地回归到社会中去。

一、了解帕金森病 帕金森病(Parkinson disease, PD)是一种常见于中老年人，以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多系统受累的缓慢进展的神经系统变性疾病。帕金森病曾被称为“震颤麻痹”，可见“震颤”和“麻痹”是该病的突出症状。的确，该病的主要临床核心表现为运动迟缓、肌肉僵硬、静止性震颤（抖动）和姿势不稳。其中运动迟缓、即运动减少和运动缓慢，是该病最核心的表现；而静止性震颤（抖动）并不是该病必然有的。 目前，2020年第四版帕金森病治疗指南成功发布，新版指南在治疗原则方面强调了多学科诊疗模式在帕金森病治疗中的作用，提出建立涵盖神经内科、功能神经外科、神经心理、神经康复以及全科医学科在内的多学科诊疗中心是帕金森病未来治疗模式的推荐，在药物治疗和手术治疗基础上提出肉毒毒素注射治疗、心理疏导、康复治疗、照料护理等对帕金森病患者多方面的治疗方式，系统改善患者运动功能和生活质量。 二、康复不可少 1.康复评估 l 修订的Hoehn & Yahr分级 l 单项评定 身体功能评定：ROM、肌力、肌张力、平衡能力、步行能力等。 日常生活活动能力评定：改良Barthel指数和功能独立性评定。 认知功能评定：常用神经行为认知状态测试 心理功能评定：智力、情绪等。 吞咽功能评定：洼田饮水试验。 2.康复治疗 目的：为预防继发性功能障碍及由此带来的功能残损，如肌萎缩、骨质疏松、心肺功能下降等；以及防止非运动功能障碍如精神、情绪的异常及便秘等，除常规药物如左旋多巴制剂等，帕金森患者仍需辅以康复治疗，延缓病情进展，改善生活质量。 （一）理疗： l 热疗 l 神经肌肉电刺激治疗 l 电子生物反馈治疗 l 空气波压力循环治疗 l 高压氧治疗 l 肌内效贴治疗 （二）运动疗法： 放松训练、关节活动范围训练、肌力训练、姿势训练、呼吸训练、平衡训练、步态训练、转移训练、手功能活动训练。 （三）经颅磁磁刺激技术：可改善运动迟缓和冻结步态，改善异动症，改善言语清晰度；改善工作记忆和执行功能等认知障碍；缓解抑郁等情绪障碍、疼痛和失眠等。 （四）吞咽治疗： 目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性，加强吞咽器官的感知能力，以便安全、充分、独立摄取足够的营养和水分，并改善流涎。 （五）家庭康复治疗： 1.放松和呼吸训练：闭上眼睛，开始深而缓慢地呼吸。腹部在吸气时鼓起，并想象气向上到达了头顶，在呼气时腹部放松，并想象气从头顶顺流而下，经过背部到达脚底，放松全身肌肉。如此反复练习5-15分钟。 （2）面部动作训练：可对着镜子做皱眉、用力睁闭眼、鼓腮、露齿、吹哨、微笑、大笑、露齿笑、撅嘴等动作。 （3）头颈部训 练：头部上下运动、左右转动、侧转、左右摆动等。 （4）躯干训练：有节奏的侧弯运动、转体运动、仰卧起坐、俯卧撑及燕式平衡等训练，可控制躯干腹背肌力量与协调。 （5）上肢及肩 部训练：耸肩、臂上举、后伸等牵伸的锻炼，也可利用社区内吊环等器械加强肩关节的活动度和灵活性。 （6）手部训练：利用家庭已有的各种器械或物品，如毛巾卷、黄豆等，可反复进行握拳伸直、手指对捏及分指训练等。 （7）下肢训练：可在卧位进行髋、膝关节牵伸练习；在病情允许的情况下，也可利用社区资源中较常见的单杠进行压腿等牵伸的训练。 （8）步态及平衡训练：站立位下，双下肢前后迈步训练、躯干重心控制训练、原地踏步、跨越障碍甚至走“一”字步的训练等。 （9）语言障 碍训练：前面所提及的面部训练动作，再加上伸舌、饶舌等运动，可改善因面舌肌僵硬导致的说话困难，大声朗读及唱歌等也有利于改善此功能。 （六）在日常生活中患者还应注意： 1. 睡硬板床以减轻肌肉挛缩，保持肌肉的生理张性； 2. 规律进食，进食时间和量都要规律固定，并在饮食内容上做到低蛋白、高维生素、粗纤维等有营养又易于消化的食物； 3. 定时排便； 4. 保持身体正确的坐姿、站姿，纠正不良姿势。 吴文广

美多芭是左旋多巴和苄丝肼的复合制剂，它是治疗帕金森病最有效的药物，它可以增加大脑中的多巴胺水平，从而改善帕金森病临床运动症状，包括震颤、强直、运动障碍。 不同的人对美多芭的需求量不同，一般初始用量为62．5～125 mg，2-3次／d，根据病情逐渐增加剂量，至疗效满意并不出现副作用即为适宜剂量。 因为食物会延迟血浆中左旋多巴达峰浓度的时间，减少其吸收程度，从而延迟症状改善时间，降低药物疗效，故最好在餐前1 h或餐后1．5 h服用美多芭。此外进食高蛋白膳食会使其药效下降，因而美多芭不宜与牛奶、鸡蛋同时服用。 在治疗初期，恶心、呕吐等胃肠道症状最为常见，食欲不振、头晕、低血压亦为服用美多芭常见不良反应。但大部分不良反应可通过减小剂量而得到改善或消失，且这些不良反应不一定复发，因而在之后的治疗中仍可以逐步增加剂量直至达到适宜剂量。在大多数患者中，随着疾病进展和左旋多巴长期使用会产生运动并发症，包括症状波动和异动症。此时需要减少美多芭剂量或在总量不变的条件下增加服药次数，来改善运动并发症。 需要提出的是使用美多芭期间不可骤然停药，骤然停药有可能会导致危及生命的神经安定性恶性反应，如高热、肌肉强直、血肌酐及磷酸激酶增高等。 郑毓敏